万が一の病気や怪我に備えて加入する民間保険会社の「医療保険」
しかし日本は国民皆保険制度を有しており世界でも極めて手厚い公的医療保険があります。
その中でも特筆すべきは医療費が高額になった場合に適用される「高額療養費制度」という優れた制度。
「高額療養費制度」について詳しく知る事で万が一のために過剰な備えとなっていないか民間の医療保険について見直すキッカケになればと思います。
難しい言葉や聞き慣れない言葉もありますがゆっくり見ていきましょう。
①医療費の自己負担額
私たちが怪我や病気で病院で治療を受ける時に健康保険証を提示すれば自己負担額は原則3割です。
| 年齢 | 自己負担額割合 |
| 小学校入学前 | ２割 |
| 小学校入学以後〜70才未満 | ３割 |
| 70才以上 | ２割
（現役並み所得者は３割） |
小学校入学以後70才未満の方は1万円の治療費に対して支払う額は3,000円です。
「その治療費が100万円で3割でも30万。高額になってしまう」と心配で高額な医療保険プランに加入していませんか？
安心してください。
「高額療養費制度」があるので30万円も払うことはありません。
②高額医療制度とは
高額療養費制度とは1日から月末までの同一月に支払った医療費の自己負担額が高額となった場合、自己負担限度額を超えた分について後から払い戻されるという制度です。
世帯内での負担額と「異なる医療機関」での負担額の合算できます。
入院や通院が長期にわたる場合は「多数該当」になり負担額が少なくなります。
医療費が高額になることが事前に予測される場合は「限度額適用認定証」を提示する方法もあります。
異なる医療機関とは
同じ病院でも医科入院、医科外来、歯科入院、歯科外来に別れます。
医療機関から交付された処方せんにより調剤薬局で調剤を受けた場合は自己負担額は処方せんを交付した医療機関での負担額として計上します。
多数該当とは
医療機関を利用し12ヶ月の間に同一世帯で３回以上高額療養費が支給された場合、４回目以降からは自己負担限度額が引き下がる「多数該当」という制度があります。 標準報酬月額に応じた多数該当の自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。
年齢によって合算できる自己負担額が異なります
70才未満の方の合算できる自己負担額は21,000円以上です。
70才以上の方は自己負担額をすべて合算できます。
多数該当に該当しない場合
70才以上75歳未満の高齢受給者の多数該当については通院の限度額の適用によって高額療養費を受けた回数は考慮されません。
また多数該当は同一保険者での療養に適用されます。
国民健康保険や健康保険組合を辞めて新たに協会けんぽに加入した場合や退職して被保険者から被扶養者に変わった場合には多数該当の月数に通算されません。
限度額適用認定証とは？
全国健康保険協会に申請して認定されます。
申請にはマイナンバーや住民票、運転免許証などの本人確認書類の提出が必要です。
③自己負担限度額とは？
自己負担限度額は年齢と所得状況等により設定されています。
70才未満
| 区分 | 所得区分 | 自己負担限度額 |
| ア | 健保：標準報酬月額 83万円以上
国保：賦課基準額901万円超 |
252,600円＋(総医療費－842,000円)×1％
[多数該当140,100円] |
| イ | 健保：標準報酬月額 53万～79万円
国保：賦課基準額 600万円～901万円超 |
167,400円＋(総医療費－558,000円)×1％
[多数該当93,000円] |
| ウ | 健保：標準報酬月額 28万～50万円
国保：賦課基準額 210万円～600万円 |
80,100円＋(総医療費－267,000円)×1％
[多数該当44,400円] |
| エ | 健保
：標準報酬月額 26万円以下 国保：賦課基準額 210万円以下 |
57,600円
[多数該当44,400円] |
| オ | 住民税の非課税者等 | 35,400円
[多数該当24,600円] |
70才以上
| 所得区分 | 自己負担限度額 | ||
| 外来（個人ごと） | 外来・入院
（世帯ごと） |
||
| ①
現役並み所得者 |
健保：標準報酬月額 83万円以上
国保：課税所得 690万円以上 |
252,600円+(総医療費－842,000円)×1%
[多数回該当 140,100円] |
|
| 健保：標準報酬月額 53万～79万円
国保：課税所得 380万円以上 |
167,400円+（総医療費－558,000円）×1％
[多数回該当 93,000円] |
||
| 健保：標準報酬月額 28万～50万円
国保：課税所得 145万円以上 |
80,100円+(総医療費－267,000円）×1％
[多数回該当 44,400円] |
||
| ② 一般所得者（①・③）以外の方 | 18,000円
（年間上限14.4万円） |
57,600円
[多数回該当 44,400円] |
|
| ③
低所得者 |
住民税非課税世帯 | 8,000円 | 24,600円 |
| 住民税非課税世帯
（年金収入80万円以下等） |
15,000円 | ||
具体例
30才の方で健康保険に加入している月収30万の方は区分ウに該当します。
治療費が100万円の場合
80,100円＋(1,000,000円（総医療費）－267,000円)×1％＝87,430円
高額療養費支給額はは212,570 円
個人の負担額は87,430円です。
これらは1ヵ月の限度額です。
長期の入院だとどうなるかみてみましょう。
高額療養費の給付を１年間に３回（三月）以上受けている場合は、
4回目以降は多数該当となります。
一般の所得区分の上限はであれば44,400円です。
4ヶ月入院して治療費が月100万円の治療費場合
（87,430円×３）＋（44,400円×１）＝306,690円
４ヶ月入院しても負担額は306,690円です。
つまり一般的な会社員の方の負担は月約８万円ほどなんです。
平均在院日数も近年短くなり１ヶ月をきってます。
実際の平均在院日数は？
厚生労働省の2019年医療施設（動態）調査・病院報告の概況によると
病院の平均在院日数を都道府県別にみると「全病床」は高知県（44.2日）が最も長く、東京都（21.7日）が最も短いです。
高額療養費制度の注意点
高額療養費制度の対象は健康保険が適用される医療費です
健康保険のきかない差額ベッド代や先進医療の技術料などは別途全額自己負担となります。
厚生労働省2019年9月「中央社会保険医療協議会 総会（第422回）主な選定療養に係る報告状況」によると差額ベッド代の平均額6,258円です。
④結局医療保険って必要？
急な医療費の出費に備えてどれぐらい生活防衛金として貯蓄できるかにかかっています。
たとえば一般的な所得の会社員が手術をして10日間くらい入院したとします。
この時、入院が一月内におさまっていれば高額療養費で自己負担額は8万円強、仮に1人部屋を希望した場合には10日間で6万円強の費用が発生します。
この8万〜14万強が医療保険に入っていなくても払える金額だと判断できる方なら払えるなら医療保険は不要です。
予測がつかない人生は不安です。保険が必要だと感じる方も高額療養費制度という優れた制度があることを頭の片隅に置いてリスク管理や保険商品の選定に役立ててください。
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