交通事故と事件による怪我に健康保険は使えないと言われる事があります。
端的に結論を言うと使えます。
ただし、通常とは異なる手続きが必要で、「第三者行為による傷病届」を加入先の共済や健康保険組合に提出する必要があります。更に、事故や事件での怪我の治療の際に、病院での受付や会計時にこう言われる場合があります。
「事故（事件）による怪我は健康保険は使えません。全額負担になります」
「治療費は怪我をさせた相手に請求してください」
「相手が払わないなら、ご自身の会社や組合の健康保険に届出を出してください」
などなど。
そもそも、ひき逃げや知らない相手に殴られて怪我をした場合は誰に請求したらいいかわからないですし、不慮の事故と事件による怪我で病院に行ったのに、これを言われてしまうと、更に心が傷ついて、理性が崩壊してしまいそうになりますよね。
でも、病院側が間違った事を言ってるわけではないのです。原則、第三者行為により怪我をしたときの治療費は、本来、加害者が負担するものだから、上述した内容の説明が行われるんです。
いざという時の心構えの時に「第三者行為による傷病届」とは具体的にどんな内容なのか、深掘りしていきましょう。
1.第三者行為による傷病届
「第三者行為による傷病届」とは、第三者である「他人」の行為によって被害者が受傷したことを健康保険組合などの保険者に届け出る書類です。
交通事故の他人の暴力行為による治療で健康保険を利用する場合には、複数の必要書類をご自身が加入している共済や健康保険組合に提出する必要があります。
この届出により、怪我をした人が健康保険を使って治療を受けることができますが、治療費は、あくまでも加害者が支払うべきと考えられています。そのため、この届け出により、共済や健康保険組合が立て替えて治療費を支払い、治療費は加害者に請求されます。
2.まず電話で確認を
出典：photo AC
「第三者行為による傷病届」を提出したい場合には、まず電話などでご自身が加入している共済や健康保険組合に連絡しましょう。共済や組合によってはHPから必要書類をダウンロードできます。
3.必要提出書類
連絡をすると共済や健康保険組合から以下の書類の準備を依頼されます。
1．交通事故、自損事故、第三者（他人）の行為による傷病届
2．負傷原因報告書
労災事故ではないことを確認するための書類です。
事故の日時、場所、負傷原因などを記入します。
3．交通事故発生状況報告書
4.念書
念書により保険者が損害賠償請求権を取得することを明らかにします。
示談内容について保険者へ伝えることを約束する書類です。
5 .損害賠償金納付確約書・念書
加害者が記入する書類です。
加害者に記入を依頼する必要があります。ちょっとハードルが高いですね
6．同意書
保険者は加害者に対して損害賠償請求する際、被害者の個人情報を扱います。
そのため被害者の個人情報を扱うことについて同意する書類を作成します。
7. 交通事故証明書
交通事故証明書に物件事故と記載された場合「人身事故証明書入手不能理由書」を添付する必要があります。この証明書は自動車安全運転センターで取得できます。
4.第三者が不明の場合
「第三者が不明」の時は届け出にその旨を明記してください。
後日、第三者が判明した時に共済や健康保険組合に連絡しましょう。
5.示談の時はご注意ください
示談の内容によって健康保険が使えなくなる可能性があります。
仮に健康保険で治療を受けている間に示談が成立し、 被害者が治療費用を含む賠償金を受け取った場合には、その日以降、健康保険で治療を受けられなくなります。示談後、治療が長引き通院しても全額自己負担となります。
第三者による怪我による治療費はあくまでも加害者が支払うという考え方が原則です。
第三者行為による傷病届を出した後に健康保険が使えても、その治療費はあくまでも、共済や健康保険組合による「立て替え」です。仮に「健康保険で治療を受けているから医療費はいらない」といった示談をした場合、医療費の損害賠償請求を放棄したことになりますので、医療費が被害者側の全額負担になります。
示談の内容を決める時には必ず加入している共済や健康保険組合に前もって相談してください。
6.労災の場合は健康保険は使えない
通勤途中や勤務中の際の交通事故などによる怪我は、労災保険の適用となるため、健康保険が使えません。
まとめ
事故や事件が原因で怪我をしてしまった際に病院で「健康保険は使えません」と言われても驚かずに、速やかに「第三者行為による傷病届」を届け出ましょう。
それにしても、届け出の書類の中には加害者側に書類の作成を依頼する必要があったり、被害者側の負担は大きいですね。
実際には民間の保険会社が間に入ったり、賠償などで医療費などを一括請求する場合もあり、健康保険は使わずに自由診療となるパターンもあると思います。
できれば、この記事を読んでいる方々が「記事に書いてあった事が役に立った」ということがないのが一番です。
どうか皆さんが傷つくことがないようにと心の底から願っています。
しかし今後、予想もしなかった不運に見舞われた時に、ほんの少しでも冷静に行動できるように知識でご自身の心の防御力をあげていきましょう。
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